* 신청자 사진(3x4cm)		장학생 선발 전형 원서
보호자	원적	함경남도 북청군 읍∙면
	주소	우 : 입력 *우편번호/도로명 주소로 기재 주소 입력
	성명		학생과의 관계
	참여도	지로납부 군민대회 읍·면 정기총회 함남도민의 날 이북 5도민 체육대회 기타( )
	핸드폰번호		「북청소식지」수신 여부	받음 안 받음
신청자	성명		생년월일	남 여
	한국장학재단 고객번호	없음 *10자리 숫자
	핸드폰번호		(재)북청읍 장학회 최종 장학금 수여년도 및 월	년도 월
	주소	우 : 입력 *우편번호/도로명 주소로 기재 주소 입력
	학교	( 캠퍼스) 대학교 학교명 캠퍼스명 단과대학 학과(부) (구분 : 2~3년제, 4~5년제) (지역 : 서울, 서울 외)
장학금 지급 신청서	본인은 귀 재단의 제 규정을 준수하고 면학에 열중하며, 장학회 및 읍 주관 행사에 적극 참여할 것을 엄숙히 서약합니다, 이에 보호자와 함께 장학금 지급을 신청합니다. 20년 월 일 입력 신청자 : (인) 입력 보호자 : (인) (재)북청읍 장학회 이사장 귀하
	계좌번호	( 은행)

※ 장학금 신청 및 접수, 처리 등에 관한 사항은 홈페이지, 북청소식지, 북청읍에서 확인하기 바랍니다.